南方財(cái)經(jīng)傳媒集團(tuán)記者孫上海報(bào)道:6月22日，全球管理咨詢(xún)公司麥肯錫發(fā)布《中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)與突圍》報(bào)告報(bào)告認(rèn)為，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨歷史性發(fā)展機(jī)遇，但也面臨深層次挑戰(zhàn)，存在供需結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配報(bào)告參考國(guó)內(nèi)外最佳實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為保險(xiǎn)公司如何打造核心能力，搶先布局，引領(lǐng)市場(chǎng)發(fā)展，打破局面提供了思路

近10年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到33%，是壽險(xiǎn)，財(cái)險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的2~3倍伴隨著人口快速老齡化，居民醫(yī)療健康需求日益旺盛，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)迎來(lái)了歷史性的發(fā)展機(jī)遇和戰(zhàn)略窗口期可是，到目前為止，商業(yè)健康保險(xiǎn)承擔(dān)的保障在全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中仍然十分有限2020年，我國(guó)直接醫(yī)療支出約4.3萬(wàn)億元，其中醫(yī)保支出2.1萬(wàn)億元，個(gè)人支出2萬(wàn)億元商業(yè)健康保險(xiǎn)支付僅為0.2萬(wàn)億元，約占直接醫(yī)療支出的5%

麥肯錫高級(jí)管理合伙人王錦表示，目前，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展面臨著深層次的挑戰(zhàn):一方面，在政府的大力支持，企業(yè)的積極布局，產(chǎn)品形式的日益豐富下，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展迅速另一方面，商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付占直接醫(yī)療費(fèi)用的比重較低，且側(cè)重于中青年重疾賠付，對(duì)輕癥，慢性病和老年人的保障明顯不足可見(jiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)并未有效減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其潛在市場(chǎng)空間極為廣闊

保險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力不足。

從供給和需求兩端看，麥肯錫認(rèn)為，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨三個(gè)根本性挑戰(zhàn):

挑戰(zhàn)一:居民對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)知和需求尚未廣泛形成我國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生支出相對(duì)較低，醫(yī)療支出呈現(xiàn)長(zhǎng)尾分布，導(dǎo)致個(gè)人層面對(duì)潛在的醫(yī)療負(fù)擔(dān)缺乏應(yīng)有的重視此外，大量居民沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)以對(duì)沖醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的意識(shí)和動(dòng)機(jī)

挑戰(zhàn)二:市場(chǎng)供給未能充分挖掘潛在需求目前主流健康險(xiǎn)產(chǎn)品存在保健為民，無(wú)非標(biāo)保障，短期保障，無(wú)長(zhǎng)期保障，在健康險(xiǎn)內(nèi)，不在健康險(xiǎn)外等供需錯(cuò)配現(xiàn)象反而讓最需要保障的人難以有效參保根據(jù)麥肯錫的計(jì)算，我國(guó)老年人和患病者的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的60%之多，但這些人的商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)只占商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)總額的5%左右

挑戰(zhàn)三:保險(xiǎn)公司核心能力不足由于經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，數(shù)據(jù)積累不足，受我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給發(fā)展不足的限制，目前保險(xiǎn)公司普遍缺乏與醫(yī)療服務(wù)體系深度融合，精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層管控，精準(zhǔn)捕捉客戶(hù)需求等核心能力，難以持續(xù)推出有效產(chǎn)品，有效拉動(dòng)市場(chǎng)需求

麥肯錫全球管理合伙人辛表示:此外，中國(guó)醫(yī)療體系本身的一些特點(diǎn)也給商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)了挑戰(zhàn)比如，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群與商業(yè)保險(xiǎn)的保障人群存在大量重合，保障待遇邊界不清，醫(yī)療服務(wù)提供者主要是分散的公立醫(yī)院，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)其影響有限，醫(yī)療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)還比較薄弱，缺乏集成的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)平臺(tái)

以政府鼓勵(lì)的渠道為流量入口。

面對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)需求挖掘不足導(dǎo)致的供需錯(cuò)配問(wèn)題和保險(xiǎn)公司核心能力提升的需要，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)可以考慮三個(gè)破局思路實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展:

1.醫(yī)保與增值的融合:保險(xiǎn)公司深度介入醫(yī)療健康體系的融合，以產(chǎn)品+服務(wù)為組合拳，吸引客戶(hù)購(gòu)買(mǎi)與之綁定的保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)產(chǎn)品引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康服務(wù)，基于醫(yī)療健康場(chǎng)景持續(xù)打造客戶(hù)觸點(diǎn)，精準(zhǔn)銷(xiāo)售定制化保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)客戶(hù)進(jìn)行實(shí)時(shí)健康隨訪和醫(yī)療干預(yù)，減少疾病的發(fā)生和支付費(fèi)用。

二，科技賦能增效:將前沿科技應(yīng)用于保險(xiǎn)價(jià)值鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)從前端看，基于大數(shù)據(jù)的用戶(hù)標(biāo)簽系統(tǒng)，智能保險(xiǎn)產(chǎn)品推薦等技術(shù)，深挖健康險(xiǎn)客戶(hù)需求，提升渠道效率從后端，利用高精度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，智能理賠核查等技術(shù)，降低雙核風(fēng)險(xiǎn)，提高理賠處理效率

三，多方合作，擴(kuò)大覆蓋面:以政府鼓勵(lì)的渠道為流量入口，低成本高效率獲取新客戶(hù)，對(duì)新客戶(hù)進(jìn)行二次開(kāi)發(fā)同時(shí)配合各方積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，對(duì)用戶(hù)進(jìn)行分層管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管理

麥肯錫全球管理合伙人吳小偉表示:整體來(lái)看，破局的三個(gè)方向?qū)ΡｋU(xiǎn)公司在相應(yīng)領(lǐng)域的現(xiàn)有資源和能力提出了要求保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)自身的資源稟賦選擇合適的發(fā)展路徑一是深化醫(yī)保整合保險(xiǎn)公司需要有足夠的資產(chǎn)實(shí)力和戰(zhàn)略定力，能夠通過(guò)自建或合作的方式長(zhǎng)期布局醫(yī)療健康生態(tài)圈中小保險(xiǎn)公司應(yīng)從服務(wù)細(xì)分領(lǐng)域切入，深化細(xì)分市場(chǎng)的差異化創(chuàng)新，二是實(shí)現(xiàn)科技賦能保險(xiǎn)公司需要具備大數(shù)據(jù)，AI，云計(jì)算等行業(yè)領(lǐng)先的科技創(chuàng)新能力，使最新科技手段在保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)中的持續(xù)應(yīng)用成為可能，實(shí)現(xiàn)科技賦能，三是依靠政企合作保險(xiǎn)公司需要積極參與政府合作項(xiàng)目，并做好承擔(dān)相應(yīng)社會(huì)責(zé)任的準(zhǔn)備

探索醫(yī)療保險(xiǎn)整合新模式

面對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的困難和挑戰(zhàn)，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司無(wú)論選擇哪種方式，都應(yīng)建立三大核心底層能力，逐步完善自身的產(chǎn)品和服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展:

全面延伸核心診療，探索醫(yī)保一體化新模式圍繞核心診療環(huán)節(jié)，患者健康之旅在事前，事中，事后橫向延伸，系統(tǒng)建立專(zhuān)業(yè)疾病管理的全程能力，滿(mǎn)足全生命周期健康服務(wù)需求依托健康人預(yù)防和患病人管理的定制化措施，提高被保險(xiǎn)人的綜合健康狀況，合理控制醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)，沿著醫(yī)療服務(wù)的核心鏈條，縱向打通服務(wù)體系，將后端的醫(yī)療服務(wù)支付向前延伸通過(guò)建立有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和管理，積極深入地參與和影響醫(yī)療服務(wù)的決策和供給，既保證患者體驗(yàn)和醫(yī)療效果，又控制醫(yī)療成本

以風(fēng)險(xiǎn)管理為中心，構(gòu)建精細(xì)化保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)體系根據(jù)以往的醫(yī)療數(shù)據(jù)和健康行為，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行準(zhǔn)確的分層和管理這將指導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全流程，細(xì)化保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)能力比如，探索設(shè)計(jì)針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)群體的差異化保險(xiǎn)產(chǎn)品，精準(zhǔn)核保保障和定價(jià)，推出定制化健康管理方案，預(yù)測(cè)和控制理賠風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，進(jìn)一步收集整合相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，形成數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的實(shí)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理閉環(huán)

圍繞客戶(hù)需求和體驗(yàn)重塑產(chǎn)品設(shè)計(jì)和銷(xiāo)售的全流程把握細(xì)分客戶(hù)對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的差異化需求，重塑產(chǎn)品形態(tài)，顯著提升產(chǎn)品價(jià)值創(chuàng)造能力，形成差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，借助全渠道用戶(hù)標(biāo)簽體系，形成定制化的客戶(hù)畫(huà)像，根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和實(shí)時(shí)反饋制定靈活的營(yíng)銷(xiāo)方案，可以提高營(yíng)銷(xiāo)效率，降低營(yíng)銷(xiāo)成本此外，在數(shù)字化工具的驅(qū)動(dòng)下，打造線上線下融合的全流程，高效便捷的保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)，升級(jí)端到端的用戶(hù)體驗(yàn)

麥肯錫全球高級(jí)管理合伙人王錦總結(jié)道:這個(gè)旅程不可能一蹴而就它需要健康保險(xiǎn)公司系統(tǒng)思考轉(zhuǎn)型模式，規(guī)劃階段性實(shí)施路徑，樹(shù)立長(zhǎng)期價(jià)值創(chuàng)造的理念和決心，不斷打造核心競(jìng)爭(zhēng)力，從而在行業(yè)上升過(guò)程中占得先機(jī)